Qu’est-ce qu’une mutuelle d’entreprise ?
On appelle mutuelle entreprise le contrat frais de santé collectif issu de la loi de sécurisation de l’emploi n° 2013-504 du 14 juin 2013 qui impose à tous les employeurs de droit privé, PME, TPE, indépendants ou professions libérales de souscrire auprès d'une mutuelle ou complémentaire santé un contrat collectif responsable pour leurs salariés, cadres et employés. En principe obligatoire, une « mutuelle de santé d'entreprise » ou « complémentaire de santé d'entreprise » permet à tout salarié de compléter ses remboursements de frais de santé en plus de la partie remboursée par la Sécurité sociale.
Bon à savoir : l’obligation de souscrire à une mutuelle d’entreprise ne concerne pas la fonction publique.
À quoi sert une mutuelle d’entreprise ?
La mutuelle d’entreprise est collective : elle protège l’ensemble des salariés et dirigeants de l’entreprise. Le contrat peut cependant prévoir des garanties distinctes selon les catégories professionnelles (cadres ou non-cadres).
Certains contrats permettent aux salariés de garantir leurs ayants droit (conjoint, enfants à charge, ascendants à charge) ou même d’améliorer leurs garanties en souscrivant à titre individuel des garanties supplémentaires.
>> Quelles sont les garanties obligatoires pour la mutuelle d’entreprise ?
La loi oblige les entreprises à souscrire un contrat dit « responsable et solidaire », qui respecte certaines prescriptions en matière de prestations prises en charge et de taux de remboursement.
La mutuelle d’entreprise doit obligatoirement contenir un niveau minimal de garanties (on parle de « panier de soins minimum »). Celles-ci sont décrites à l’article D. 911-1 du Code de la sécurité sociale (issu du D. n° 2014-1025, 8 sept. 2014) :
- intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie (sauf exception : cures thermales, homéopathie et certains médicaments à service médical faible ou modéré) ;
- totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation (en 2019, 20 € en hôpital ou en clinique privée conventionnée et 15 € en psychiatrie) ;
- frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif de base de la sécurité sociale ;
- frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (1 an pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.
Le panier de soins minimum est amené à évoluer au 1ᵉʳ janvier 2020 pour l’optique et les frais dentaires, et au 1ᵉʳ janvier 2021 pour les prothèses auditives (D. n° 2019-21, 11 janv. 2019 et et D. n° 2019-65, 31 janv. 2019).
>> Quelles sont les autres garanties pour la mutuelle d’entreprise ?
En plus des prises en charge obligatoires, un contrat « responsable » peut prendre en charge d’autres dépenses, de manière optionnelle.
Exemple : remboursement des honoraires de médecin ou des frais d’hospitalisation au-delà du ticket modérateur sans limite si le médecin est adhérent au contrat d’accès aux soins
Le contrat responsable exclut certaines prises en charges, comme le remboursement des médicaments à hauteur d’un forfait, ou le dépassement d'honoraires liés au non-respect du parcours de soins, ou la participation forfaitaire de 1 €.
Une mutuelle peut également offrir d’autres prestations santé, telles que le tiers payant, des services d’assistance, de prévention ou d’accompagnement.
Bon à savoir : en plus de la garantie santé, la mutuelle d’entreprise peut proposer une garantie dépendance, décès...
Le fonctionnement de la mutuelle d’entreprise
>> La mise en place de la mutuelle d’entreprise
La mutuelle d’entreprise est mise en place au niveau de l’entreprise ou de la branche professionnelle.
L’entreprise choisit la mutuelle, négocie et souscrit le contrat, et assure son suivi.
Le salarié n’a aucune démarche à faire : l’employeur lui adresse un bulletin d’adhésion à remplir. Il reçoit dans un second temps une attestation d’affiliation à la complémentaire santé.
>> Le départ de l’entreprise
Un salarié qui quitte l’entreprise peut conserver la mutuelle de l’entreprise sous conditions. C’est ce qu’on appelle la portabilité du contrat.
Il faut pour cela :
- que la rupture du contrat de travail ait eu un motif autre qu’une faute lourde du salarié ;
- que le salarié ait droit au bénéfice de l’assurance chômage ;
- et que le salarié ait adhéré à la mutuelle d’entreprise.
La portabilité dure aussi longtemps qu’a duré le contrat de travail du salarié, dans la limite d’un an. Elle cesse quand le salarié arrive en fin de droits ou quand il retrouve du travail.
Au terme de la période de portabilité, l’assureur adresse au salarié une proposition de maintien de la couverture santé à titre individuel.
Les salariés qui partent en retraite ne bénéficient pas de la portabilité. Ils peuvent cependant bénéficier du maintien de la mutuelle d'entreprise à titre individuel, à des conditions avantageuses. En effet, la première année, les tarifs ne peuvent pas être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs, la deuxième année, ils ne peuvent pas augmenter de plus de 25 %, et au-delà, ils ne peuvent pas augmenter de plus de 50 % par rapport au montant des cotisations au moment du départ en retraite.
Bon à savoir : en cas de suspension du contrat de travail indemnisée (comme un arrêt maladie), la couverture santé collective est maintenue
La résiliation de la mutuelle d'entreprise par le salarié
Dans certains cas limités, il est possible de résilier son contrat de mutuelle :
- Fin du contrat de travail : démission, licenciement, CDD...
- Départ à l'étranger.
- Affiliation à la complémentaire santé obligatoire de son conjoint dès lors que celle-ci est plus ancienne que la mutuelle du salarié.
La résiliation de la complémentaire santé doit se faire par LRAR dans un délai de 3 mois à compter du changement de situation. Un justificatif devra être joint, notamment en cas d’affiliation à une autre complémentaire obligatoire.
Diplômée notaire, Josée Pluchet est passionnée de droit privé, du droit civil au droit du travail en passant par le droit de la construction ! Chargée de veille juridique pour plusieurs sociétés, elle suit avec intérêt et attention les évolutions législatives et jurisprudentielles. Rédactrice juridique, elle a à cœur de rendre le droit accessible aux non-juristes. Elle rédige pour Cadremploi des articles relatifs au droit du travail.